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Der alte Fischer und die Kassenmedizin
Martin Gattermannn
Alessandro ist die mediterrane Inkarnation dessen, was auf neusprech "Ich-AG" geheißen wird. Jung und fit an Geist und Körper lebt er vom Tourismus in Palinuro, einem Fischerstädtchen im Süden des Cilento dort, wo man hingelangt, wenn man die südliche Begrenzung Paestum des deutschen (Bildungs-)Tourismus überwunden hat. Hauptsächlich fährt er in seiner Nussschale Kleingruppen zu den Grotten, deren wichtigste eine „Grotta Azzura“ ist, die ihrer bekannteren Namenscousine in Capri nicht nachsteht.
Nach dem Verlassen der flachen und ruhigen Hafenbucht bauen sich steile Felswände auf und das Meer zeigt immer kräftigere Dünung. Nicht dass die Laune der sechs Fahrgäste litte, aber die Gespräche reißen immer wieder ab und zum Photographieren fehlt die dritte Hand, weil die gesamte Anatomie Halt und Verbleiben im Boot sucht. Das dreidimensionale Schlingern verhindert betrachterische Ruhe. Entfernt erleidet eine andere Familie in einem ähnlichen Boot offensichtlich gleiches Geschick.
Plötzlich greift unser Nauta zum Handy und führt ein kurzes Gespräch, wobei ihm seine zweite Hand für Halt und Steuerung völlig ausreicht. Dann erklärt er uns sachlich, dass er seinen Freund im anderen Boot, "an old fisherman", um Rat gebeten habe. Dieser habe ihm erklärt, dass in der nächsten Stunde das Wetter weiter kippen würde und er selbst deshalb jetzt schon umkehre. Und weil sein alter Freund dies so mache, würde auch er mit uns nicht mehr weiterfahren. Der Rückweg führt dann noch über die erlebenswerte Grotte, und im Hafen ist die See ruhig wie zuvor.
Was war geschehen? Ein junger, unverzagter "Profi" fragt einen ebenfalls kompetenten alten um Rat. Und beachtet ihn. Keine Recherche im Internet, keine Leitlinie, nicht einmal ein Qualitätszirkel (wenn man das Duo nicht als Miniform eines solchen ansehen will!) sind erforderlich, um dem Jungen an der möglichen Grenze seines Könnens zu helfen, sondern nur beider Fähigkeit und Wille zum Dialog, gepaart mit der Erfahrung seines Vorbildes.
Exkurs: Aetas medicorum
Nur eine Generation, also 25 Jahre, zurück, bedeutete für uns ärztliche Jungfüchse die Teilnahme an regionalen Fortbildungsveranstaltungen - noch ohne jegliche Bepunktung und lange vor staatlichem Zwang übrigens -, dass wir immer wieder mit Staunen und oft offenen Mundes unseren „Alten“, sei es Landärzten oder Klinikhaudegen, lauschten. In diese Welt der Erfahrung und des erfahrenen Lebens hinein zu dürfen, das erschien mir die endgültige Bestätigung der Richtigkeit meiner Berufswahl. Sie sprachen, und wir hörten zu, lernend und oft auch amüsiert. Unser Respekt war echt, und keiner der Eleven gab sich eine Blöße, wenn er diesen zugab.
Und heute? Wenn sie - unsere Altvorderen - zu den Veranstaltungen kommen, die eine Fortbildungsindustrie generiert, sind meist sie die Stummen, die zuweilen kopfschüttelnd erleben müssen, wie wir uns unseren Beruf kaputtmachen und kaputtmachen lassen. Und wenn sie sich äußern, tun sie es oft genug bedauernd und mitleidig mit uns noch Jüngeren und unserer schönen neuen Welt. Was sie mit uns teilen, ist die Perspektivlosigkeit!
Ausblick
Alessandro weiß gar nicht, was er mit seinem Beispiel uns deutschen Ärztinnen und Ärzten geben konnte. Solange wir uns einreden lassen, dass unsere ärztliche Arbeit von außen qualitätszusichern ist und ein Gutteil unserer täglichen Mühen dem Füttern des Minotaurus "Transparenz und Kontrolle" dient, werden wir uns immer mehr verlieren. Was kann ein kranker Mensch im Ernst von einem Arzt erwarten, wenn dieser resignierend seine Arbeit verrichtet? Wenn er die Sinnfrage zu verlieren droht?
Mein chirurgischer Lehrer, Dr. Heinz-Jürgen Schröder (Husum), hat mir ein schönes Bild mitgegeben: Tradition im Handeln hieße, nicht die Asche, sondern das Feuer weiterzugeben. Wir sollten uns darauf besinnen. Und wenn wir dabei die Kultur des Voneinander-Lernens wieder entdeckten, wären wir auf dem richtigen Weg. Neben Bildung erfordert dies Einsicht und Mut, diese Tradition unserer "Neuzeit" abtrotzen zu wollen. Aber damit anfangen müssen wir schon selbst!“
(veröffentlicht in: Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 12/2006 S. 53-54)
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Der Nobelpreisträger und die Kassenmedizin
Martin Gattermann
Viele Kolleginnen und Kollegen dürften das Buch „Die verlorene Kunst des Heilens“ des in diesem Jahr 85 Jahre alt gewordenen Bernard Lown, des Friedensnobelpreisträgers und Herzspezialisten, im heimischen Regal haben. Man darf es getrost als eines der wichtigsten rezenten Werke für die Ärztinnen und Ärzte bezeichnen, die besonnen sind und häufig an unserer Wirklichkeit leiden. Es mag zuweilen „zunächst zur Seite gestellt“ worden sein, um „später gelesen“ zu werden. So bedurfte es auch beim Verfasser dieser Zeilen des Hinweises unserer Itzehoer Kollegin Dorothee Schick, um seine Aktualität besonders des „Vorwort(es) zur deutschen Ausgabe“ vor Augen geführt zu bekommen:
„Willkürliche Bestimmungen, deren Befolgung von einer ins Kraut schießenden Bürokratie von Technokraten überwacht wird, durchdringen heute einen jeden Bereich klinischer Zuständigkeiten, handele es sich nun um die Verschreibung von Medikamenten, die Notwendigkeit, den Patienten an einen Spezialisten zu überweisen, die Dringlichkeit eines Besuchs in einer Notfallambulanz oder die Zweckmäßigkeit einer Hospitalisierung. Das gegenwärtige System einer so genannten ‚gemanagten’ Gesundheitsfürsorge (‚management care’) beraubt nicht nur Ärzte ihrer beruflichen Zuständigkeit, sondern auch - und das ist noch viel schlimmer - die Patienten ihrer Persönlichkeit“ (B. Lown, Die verlorene Heilkunst. Anleitung zum Umdenken, Stuttgart 2002, S. IX).
Patientenwürde und Arztehre werden wir verlustig - wunderbar, dass ein solch prominenter Magister medicinae, der in seiner akademischen Laufbahn für sein Eintreten für die Minderheiten benachteiligt wurde, so klar formuliert, was Befund und Diagnose der kranken Wirklichkeit unseres so genannten Gesundheitssystems sind.
Der Kontrollwahn, der nicht nur unseren Beruf, sondern das gesamte gesellschaftliche und politische Leben lähmt, entspringt, betrachtet man zumindest die letzten Jahre, stets der Fiktion, mit Kontrolle und „Qualitätssicherung“ Unfähigkeit und Unredlichkeit - oder, im Spiegeldeutsch, Stümperei und Betrügerei - abhelfen zu können. Dass man Verantwortung oder, besser, Verantwortlichkeit - also das „sich verantwortlich fühlen“ -, durch Außenkontrolle nur bis zu einem bestimmten Punkt steigern kann und darüber hinaus aber Engagement und Zuständigkeit des Betroffenen erdrückt, wird jedem von der Bürokratur und der Kontrollitis Betroffenen rasch klar.
Es scheint ein unbedingter Reflex der neuen Herrenschicht der Kontrollstaatlichkeit zu sein, auf jedes Problem (aktuell Minister Seehofer und der Fleischskandal) mit neuen Kontrollvorschriften zu reagieren. Die Idee, dass vielleicht der bisherige Kontrollapparat ineffizient - oder kostenbetrachtet ineffektiv - gewesen sei und vielleicht, da erwiesenermaßen unfähig, überwiegend abgeschafft gehörte, wäre ein Sakrileg.
Was ist zu tun?
Was kann uns niedergelassenen Kassenärztinnen und Kassenärzten der oben zitierte Lown sagen? Sicherlich, dass wir nicht resignieren sollten. Sicherlich auch, dass unser Widerstand vordergründig und hauptsächlich nicht materieller, sondern ideeller Natur sein muss: Die Würde der Patienten und die Ehre der sie Behandelnden wiederherzustellen. Leider scheint in der ärztlichen Hierarchie irgendwo eine Sachzwanggrenze zu liegen, oberhalb derer aus „übergeordneter Sicht“ die Auswüchse politischen Eingriffs umgesetzt und möglich gemacht werden, das wahre Interesse unseres Berufes missachtend oder gar verratend. Alle Willfährigkeit ärztlicher Berufspolitik hat uns bislang vor nichts geschützt. Das offensichtlichste Fanal war die erfolgreiche Durchsetzung der Krankenkassengebühr, die bislang fast fünf Milliarden (!) Euro den Kranken abgepresst hat, ohne das politische Versprechen, mit ihr die Krankenkassenbeiträge zu senken, zu erfüllen. Fatal ist, dass wir - allen voran unsere berufspolitisch Verantwortlichen, - uns mit ihr arrangiert zu haben scheinen.
Was ist zu tun? Diejenigen, die noch nicht resigniert haben, müssen sich zusammenschließen und für die nächsten Ärztekammer- und KV-Wahlen Kandidatinnen und Kandidaten aufstellen und wählen, die hier nachhaltig Abhilfe zu schaffen versprechen. Und zwar nicht mit dem Merkelwort „Lassen Sie uns mehr Freiheit wagen“, sondern mit dem Schlachtruf „Weniger Obrigkeit wagen“. Ziele einer solchen wahren Berufspolitik können sein:
De-Regulierung ärztlicher Arbeit und Arbeitsbedingungen auf allen Ebenen und in allen Bereichen.
Entfeudalisierung unserer Berufspolitikstrukturen und eine höchstgradige Transparenz dessen, was man für diese berufspolitische Arbeit bezahlt bekommt. In der Demokratie ist Macht stets Macht auf Zeit - möglichst lebenslange und feudalistische Amtswahrnehmungen und der Realität der Basis in keiner Weise mehr entsprechende Bezüge entstammen vor- oder nachdemokratischen Epochen.
Reamateurisierung: Die Ärztinnen und Ärzte an der Basis tragen noch an den Füßen die Schuhe, die sie drücken. Um keine falschen Gewohnheiten einschleichen zu lassen, sollten möglichst viele von uns - und dies bewusst auch nur eine kurze Lebensphase lang - gemeinsam die berufspolitischen Belange wahrnehmen. Dass dabei auch der „Multi-Funki“ (meist männlicher Multi-Funktionär mit großer Machtballung und zunehmendem Realitätsverlust) weitestgehend zu vermeiden ist, versteht sich aus basisdemokratischer Sicht ohnehin.
Der braucht ein schnelles Pferd
Dazu bedarf es Mutes. Ein System von Auswüchsen grundsätzlich in Frage - und vom Kopf auf die Füße - stellen zu wollen, birgt Gefahren. Deren geringste wäre, dass man auf die, die das System korrigieren wollen, pittoresk mit ins Kanzlerhafte spielender Eitelkeit (re)agiert. Andererseits sind unsere sich selbstverwaltenden Institutionen Ärztekammern und Kassenärztliche Vereinigungen unsere Einrichtung, gestaltet und geführt von Unseresgleichen mit unseren Mandaten, finanziert von unserem Geld und getragen von unserer Geduld. Und wenn sie sich obrigkeitlich gebärden, dann muss es daran liegen, dass wir dies so zulassen.
Briefe und Reaktionen dieser Institutionen bereiten oft genug Kummer und Ärgernis, weil sie behördenhaft reagieren und uns jenes Gängelband anlegen, das sich staatliche und krankenkassenliche Einflussnehmer wünschen. Der Sänger und Liedermacher Mey fasst Mutmachen zur und Bedenken gegen „Zivilcourage“ so zusammen:
Auszug aus dem Lied
„Sei wachsam“ (Reinhard Mey 1998)
Pass’ auf, dass Du Deine Freiheit nutzt,
die Freiheit nutzt sich ab,
wenn Du sie nicht nutzt.
Ich hab’ Sehnsucht nach Leuten, die mich nicht betrügen,
die mir nicht mit jeder Festrede die Hucke voll lügen,
und verschon’ mich mit den falschen „Ehrlichen“,
die falschen „Ehrlichen“, die wahren Gefährlichen!
Ich hab’ Sehnsucht nach einem Stück Wahrhaftigkeit,
nach ein bisschen Rückrat in dieser verkrümmten Zeit.
Sag’ die Wahrheit, und Du hast bald nichts mehr zu lachen.
Sie werden Dich ruinieren,
exekutieren
und mundtot machen,
erpressen,
bestechen,
versuchen, Dich zu kaufen,
wenn Du die Wahrheit sagst, lass’ draußen den Motor laufen.
Dann sag’ sie laut und schnell,
denn das Sprichwort lehrt:
Wer die Wahrheit sagt, braucht ein verdammt schnelles Pferd!“
Nein, wir lassen keine Autos mit laufendem Motor stehen, wenn wir die Wahrheit sagen und sie einfordern. Das bisschen Mut, dessen es dazu bedarf, können wir schon aufbringen. Nur sollten wir endlich damit beginnen. Alle Anpassung und alles Schweigen hat direkt in die heutige Katastrophe geführt. Widerstand tut Not - wir sind es uns, unseren Familien und unseren Patienten schuldig!
(veröffentlicht in: Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 10/2006 S. 55-57)
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Warum soll ich Äffchen machen?
Martin Gattermann
Es ist zu loben, dass eine Krankenkasse die Möglichkeit eingeräumt bekommt, sich in unserem Standesblatt zu erläutern. Auch löblich ist der recht defensiv geratene Ton. Wunderbar ist, dass Herr Dr. Paffrath darauf verzichtet, dem Risikostrukturausgleich eine qualitätssteigernde (neudeutsch: qualitätssichernde) Funktion zuzuschreiben. Woran ich mich aber störe, sind die Nebelkerzen, die auch er zündet.
Die Feststellung verfassungsgerichtlicher Anerkennung macht den Risikostrukturausgleich keinen Deut besser. Ärztliche Zweifel bestehen ja nur selten an der Legalität, wohl aber vehement an der Legitimität oder, einfacher an der Notwendigkeit des Risikostrukturausgleichs. Warum hier solch derart große Mengen Geldes erst einmal auf die Straße geworfen werden müssen, damit jemand (anderes) einsammeln kann, muss man nicht wirklich verstehen.
Meines Wissens ist die AOK die Kasse, die aus dem Risikostrukturausgleich den Löwenanteil einstreichen darf. Sie ist aber auch die Kasse, die bis zum heutigen Tag auf jedem Brief damit werben zu müssen glaubt, die „Kasse mit den meisten Nebenleistungen“ zu sein (zertifiziert durch Stiftung Warentest, glaube ich). Das heißt doch aber, dass sie das Geld anderer Kassen dafür einsetzt, werbewirksame Ausgaben zu tätigen, zu denen sie nicht verpflichtet wäre. Am wenigsten kann man verstehen, dass sich die 80 abgemolkenen Mitbewerber das gefallen lassen.
Was mich am meisten (ver)stört, ist die fortgesetzte Wiederholung einer anderen fundamentalen Denkfalle: Warum soll es eigentlich MEIN Problem als Kassenarzt sein, wie die Krankenkasse ihr Geld bekommt, von dessen sehr kleinem Teil sie dann meine Arbeit honoriert? Nirgendwo in unserer Leistungsgesellschaft kenne ich sonst eine solche Kopplung: Geld folgt dort der Leistung, dies gilt zumindest für alle „Dienstleister“, derer ich mich bediene. Also: Warum soll ICH „Äffchen machen“, damit eine Krankenkasse aus einem irrationalen Geldsack etwas bekommt, von dem sie mich bezahlt?
Mein Gegenvorschlag: Abschaffung dieser geldvernichtenden Bürokratiemonster, und wir werden sehen, dass das gleiche Geld dann plötzlich für alle reicht. Ohne Bücklinge, ohne (gedankliche) Verbiegungen. Man könnte es zumindest einmal versuchen.
(veröffentlicht in: Nordlicht Aktuell, 03/2006, Seite 8)
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AUFRUF ZUM UNGEHORSAM – ODER:
Das Heilmittelbudget als Salzsteuer
Martin Gattermann
Politik lebt von Symbolen – Gesundheitspolitik leider auch mit Symptomen. Als ein Symptom unserer kranken Kassenmedizin verstehe ich das seit Jahresbeginn lautlos installierte individuelle Heilmittelbudget.
Was liegt ihm zugrunde? Der Positivkatalog Heilmittelverordnung war kollektiv budgetiert, was aus Sicht des kleinen Kassenarztes eher eine Kalkulationsgrundlage der Krankenkasse denn eine Restriktion für den Verordner sein konnte. Wenn im Heilmittelkatalog Indikationen vorgehen und Wirtschaftlichkeit etc. beachtet werden, müsste hier eigentlich das, was erforderlich erscheint, auch regressangstfrei möglich sein.
Oh janusköpfige KV! Soeben stellt Du Dich erfolgreich in die Phalanx der die Unmöglichkeiten unseres Kassensystems Anprangernden und organisierst per Entscheidungen über die Vertretungshandhabung während der Streiktage, deren konkrete Umsetzung und dann beugst Du Dich dem Diktat der Kassen (...) Wahren wir unser Gesicht und stärken wir unsere KV für zukünftige (Nach-) Verhandlungen den Rücken: Heilmittelverordnungen nur noch auf Grünem oder Privatrezept (also etwa: "sechsmal Krankengymnastik, sechsmal Wärme, D: BWS-Syndrom"), versehen mit dem Zusatz: "Ärztlich dringend erforderlich. Verordnung gemäß Heilmittelkatalog derzeit gesundheitspolitisch unmöglich gemacht. Wir bitten die Krankenkasse um Genehmigung" und Verlagerung des Kostenrisikos auf die Kassenseite.
Mahatma Gandhi hat seinen gewaltlosen und erfolgreiche Kampf um die Freiheit seiner Heimat unter anderem mit dem bewussten Affront gegen die Salzsteuer der Kolonialmacht geführt. Das individuelle Heilmittelbudget könnte unsere Salzsteuer werden. Wehren wir uns mit Rückgrat gegen eine unzumutbare neue Belaastung unserer Arbeit! Leisten wir Widerstand!
(veröffentlicht in: Nordlicht Aktuell, 02/2006, Seite 6)
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Wir Ärzte wehren uns ! www.UnderDOCs.de UnderDOCs - Wir schaffen's !
Wir kämpfen für eine Gesundheitspolitik, die auf allen Ebenen wieder den Menschen – sowohl als Patienten als auch als Arzt - statt des Geldes im Mittelpunkt der Medizin sieht.
Die "UnderDOCs" sind eine Vereinigung von nicht in den bisherigen formellen Formationen organisierten Ärztinnen und Ärzten der „medizinischen Basis“, überwiegend Niedergelassene. Unter dem Motto „Wir Ärzte wehren uns“ treten sie für eine Überwindung der unsinnigen und unerträglichen Restriktionen der heutigen Kassenmedizin ein, weil sie die gesamte Entwicklung als überwiegend vom Mißtrauen der Politik geprägt sehen, die glaubt, den tatsächlichen oder vermeintlichen Unfähigkeiten und Unredlichkeiten der „geregelten“ Ärztinnen und Ärzte abhelfen zu müssen.
Die "UnderDOCs" haben erkannt, daß die Politik und die von ihr geförderten Krankenkassen das gesamte Morbiditätsrisiko einseitig den Ärzten aufbürdet. Nicht der Kranke und seine Krankheiten, sondern das Geld sind Leitschnur politischer Eingriffe. Zugleich wird eine überbordende Bürokratie geschaffen, immer mehr perfektioniert und mitfinanziert, die Patienten und Ärzte einander entfremdet. Die ärztliche Berufspolitik fördert diesen Trend zumindest teilweise, jedenfalls aber leistet sie viel zu wenig Widerstand.
Die "UnderDOCs" wollen gerade die kritischen Kräfte in unseren Vertretungen unterstützen, sie streben aber zugleich an, für Ärztekammer- und KV-Wahlen eigene Listen Kritischer aufzustellen und Aufklärung und Widerstand in diesen parlamentarischen Gremien zu fördern. Das klare Motto ist eine De-Regulation eines wirren Kontroll- und Restriktionsapparates. Dabei wird gezielt versucht, die ärztliche und nichtärztliche Öffentlichkeit zu erreichen und deren Zustimmung zu gewinnen.
Unser Motto: Weniger Regelung wagen!
Und letztlich: Weniger Staat wagen!
->>www.underDOCs.de
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Verbarcodung
Offener Brief an den Präsidenten der Ärztekammer Schleswig-Holstein
Erlauben Sie uns, Sie mit unserem Anliegen direkt anzusprechen. Nicht nur in uns regt sich Widerstand gegen die aus unserer Sicht unsensible und gänzlich unnötige Barcode-Einführung. Im Kern geht es Ihnen um eine effiziente Umsetzung der staatlich oktroyierten Zwangsfortbildung dergestalt, dass die Kassenärzte binnen fünf Jahren 250 Fortbildungspunkte nachweisen müssen, um nicht ihrer Zulassung verlustig zu werden. Dies ließe sich natürlich - und wohltuend zeitungemäß - auch ohne Kosten erreichen, wenn unsere Führenden das Vertrauen in die bestehende Infrastruktur und den Mut hätten, diese auch zu nutzen: Vor Ablauf der Fünfjahresfrist legen alle Kassenärzte (schließlich geht es bei dieser Umsetzung der Zwangsfortbildung nur um deren Belange) einer/einem regional von der KV dafür bestimmten Kollegin/Kollegen (das könnten die Kreisstellenvorsitzenden, Notdienstzirkelleiter, Qualitätszirkelleiter etc. sein) ihre bisherigen Nachweise vor und lassen sich für ihre Ärztekammer, wenn zutreffend, bestätigen, dass „mindestens 200 Punkte“ (plus 5xl0 Punkte) für häusliche Lektürearbeit) nachgewiesen wurden. Strittige Einzelfälle könnte dann immer noch die Ärztekammer (oder die KV) klären.
(...) Wir sollten hier nicht noch freiwillig - vielleicht sogar gedankenlos - weiteres Terrain preisgeben. (...) Lassen wir uns diesen Teil unserer Würde nicht nehmen, erst recht nicht als Sieg der Neidpolitik oder der EDV-Branche - also nehmen Sie ihn uns bitte nicht. Abzeichnung mit Unterschrift und Namen wie bisher - kein Barcode, keine Digitalisierung!
Wir wissen, dass schon viel Geist und Geld (unser Geld!) in die Entwicklung der „Einheitliche[n] Fortbildungsnummer (EFN)“ investiert wurden, und dass ihre mutige Rücknahme Gesichtsverlust für die Akteure, aus herrschaftlicher Sicht sogar für die ganze Institution zu bedeuten scheinen. Wenn also unsere Argumentations- oder Ihre Führungskraft zur Umkehr nicht ausreichten, forderten wir Sie auf, zu verhindern, dass die Barcode- Handhabung zum Zwang wird. Wir denken, dies ginge ohnehin nicht ohne „parlamentarische Diskussion“ in der Ärztekammervollversammlung und nicht ohne Änderung der Berufsordnung. Ersparen Sie Ihren Kolleginnen und Kollegen diesen Weg. Das Durchsetzen der Sache um ihrer selbst willen wäre es nicht wert, der Verzicht darauf wäre weise und human. (...) Diffuse Vorwürfe unzureichenden ärztlichen Wissens oder, am Fall der Verbarcodung, sogar einer kollektiven Betrugsmentalität beim Nachweis des Erfüllens der Gesetzesauflage, der man damit vorzubeugen mitverspricht, sind grund- und maßlos und unbewiesen. Verschärfen wir nicht noch selbst dieses Problem. Sachlich, so haben wir vorzutragen versucht, ist Ihr bisheriges Vorgehen nicht zwingend geboten. Rückkehr wäre souverän.
Bange, Garding; Behm, Heide; Bethge, Großenwiehe; Bosse, Großenwiehe; Eisfeld, Tönning; M. Gattermann, St. Peter-Ording; S. Gattermann, St. Peter-Ording; Geffert, Husum; Georgi, Tönning; Gottwald, Garding; Grusdas, Husum; Hokamp, Tönning; U. Jedicke, St. Peter-Ording; H. Jedicke, St. Peter-Ording; Katerberg, Tönning; Ketels-Dammann, Garding; Köppl, Flensburg; Kramer, Oldenswort; Kurzke, Pellworm; Mehret, Tönning; Nick, St. Peter-Ording; Otto, Garding; A. Pauls, Husum; Rack, Husum; Schmidt, Oldenswort; Schünemann, St. Peter-Ording; Seidler, Garding; Thoböll, Oldenswort; von Werder, Husum; Wysocki, Tönning.
Für die Richtigkeit und Als Ansprechpartner:
Dr. Martin Gattermannn, Böhler Landstraße, 525826 St. Peter-Ording
(Veröffentlicht: Nordlicht 11/2005)
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Tempora mutantur et nos mutamur in illis
Anti-doctor-bossing
Martin Gattermannn
Rückblich
Das Echo auf den Artikel "doctor-bossing“ beweist, dass unsere Berufsblätter doch gelesen werden und dass Kolleginnenund Kollegen durchaus infizierbar zu sein scheinen mit dem Pflänzchen Hoffnung.
Die Betrachtungen waren zentriert auf die Nöte der Niedergelassenen und nahmen sich den neuen EBM (einheitlicherBewertungsmaßstab) als Anlass. Es bedarf keinerlei politischer Radikalität, um einen radikalen Systemausstieg aus dem bisherigen Medizinalltag als einzige wahre Lösung zu erkennen und zufordern.
Unser Berufstand wird, besonders seitens der Politik, auf vielfache Weise beengt und gedemütigt. Allenthalben Betrugsbehauptungen – das ganze Abrechnungssystem ist ein einziges Bollwerk gegen den der Unkorrektheit bezichtigten Vertragsarzt – ohne dass man sich die Mühe machte, Beweise dafür zu liefern. Seitens der Standespolitiker gibt es wenig Hilfe (um nicht zu sagen, oft eine ausgesprochene Rückgratsschwäche), am schlimmsten spielen uns wohl die Kollegen (ich glaube, es sind durchweg Männer) mit, die jenseits des Grabens als Berufspolitiker im Spann des kollektiven Neides gegen ihre Kolleginnen und Kollegen, die im Arztberuf verblieben sind, dienen.
Wird – was sehr rasch geschieht – im kollegialen Gespräch die heutige Situation thematisiert, ist Unzufriedenheit und Resignation zu spüren. Auch die Prognose, dass unser gesamtes gesellschaftliches System auf dem derzeitigen Irrweg zumindest gefährdet erscheint, wird oft geteilt. Was zu fehlen scheint sind tragfähige Lösungsansätze.
Durchblick
Das Ärgernis EBM 2000plus ist zweiteilig: Zum einen ist es handwerklich grottenschlecht, zum ändern ist es durchdrungen von einem unsäglichen Kontrollkomplex. Zu diesem gesellen sich Diagnosenzwangsverschlüsselung, Plausibilitäts-und Wirtschaftlichkeitsprüfungen, out-of-label-Kleingefechte bei der Rezeptanalyse, sogenanntes Qualitätsmanagement, Selbstverpflichtungen und zahlreiche andere Stolpersteine, die in den letzten Jahren aus dem Acker ärztlichen Fleißes gewachsen zu sein scheinen. Warum eigentlich? Was habe ich eigentlich davon, dass ich mit einem vervielfachten Aufwand meinerseits meine Abrechung verkehrsfähig machen muss, ohne dass ich auch nur einen Cent mehr – realiter wohl deutlich weniger – verdiene, nur um Kontrollen und Reglementierungen meiner Arbeit zu erleichtern? Warum muss ich eigentlich mein Kreuz dafür hinhalten, dass der MDK oder das Versorgungsamt irgendwelche Patientenanträge ablehnt, oft mit der fadenscheinigen Begründung, dass bei mehr hausärztlicher Argumentation – oder Sorgfalt – man hätte genehmigen können... Ich akzeptiere, dass Restriktionen bestehen, weigere mich aber, sie immer über meine Person und mit meiner persönlichen Haftung zu verwirklichen. Allenthalben sind eine hemmungslose Perfektionierung krankenkassenmäßiger Bürokratisierung und damit eine Kosteneskalation erkennbar. Hier sichert niemand Qualität, hier ächtet keiner, hierzu schweigt die Politik. Auch von ärztlicher Seite vernimmt man allenfalls zaghaftes Geflüster. Als entlarvend sei hier nur einer der jüngeren Anwürfe krankenkassenseitiger Polemik genannt: Die Kosten im ambulanten Sektor stiegen deshalb, weil wir Ärzte verstärkt "innovative Medikamente" verschrieben. Was soll ein solcher Quatsch? Sind wir eine Verschwörergemeinschaft, die so das System kippen will? Oder Waschlappen, die ihren Widerstand gegen ungeziehmende Patientenwünsche aufgegeben haben? Wie sollten wir den Bonus liquidieren, den angeblich die pharmazeutischen Unternehmen uns dafür gewähren? Oder sind wir einfach Dummköpfe, die unfähig sind, mit "noninnovativen" Medikamenten zu behandeln? Wer gibt unserer Gegenseite das Recht zu solchen Unterstellungen, um zeitgleich eine überflüssigeund kostentreibende Bürokratiekapriole nach der anderen zu drehen?
Ausblick
Zuvorderst sollten wir eins: Laut sagen, wenn wir die Dinge nicht gut finden. Warum lobt sich eine Kassenärztliche Vereinigung dessen, wenn sie bei der Punktwertverhandlung etwas weniger über denTisch gezogen wurde als andere, statt laut (zumindest aber kleinlaut) uns Kolleginnen und Kollegen zuzugeben,dass man uns die versprochenen Punktwerte expost verweigert, dass man uns hereingelegt hat, dass wir auf die Nase gefallen sind? Ich schlage folgende Schritte vor:
- Beispielsweise über ein "Forum kritischer Kassenärzte" bilden sich landes- – besser natürlich bundesweit – Listen Unabhängiger für die nächsten KVWahlen, deren vorrangigstes Ziel die Abschaffung des EBM und die Abkehr vom Sachleistungsprinzip ist. Ziel: Vergütungen nach der „alten“ GOÄ, Steigerungssatz1,5. Alle Nachfrage- und Kontrollmechanismen bleiben beiden Patienten beziehungsweise ihren Versicherungen – so, wie wir das von unseren sogenannten Privatpatienten auch kennen. – Dann könnten sich ja die Kassen selbst überlegen, wie sie "innovative" Medikamente verhindern.
- Das gleiche Verfahren auch für die nächsten Ärztekammerwahlen. Hier: massivste De-Regulation. Ich erspare mir hier die Details.
- Das wird nicht reichen. In einem weiterenSchritt stünde dann mit diesem "Personal" die Gründung einer politischen Partei (Ziel: europaweit) an, um in diesem Land/unserem europäischen Vaterland durch De-Regulierung, Re-Amateurisierung (auf der Ebene eines Teils der Mandatsträger) und, wenn man sich darauf einigen kann, auch einer Ent-Feudalisierung unseres Führungstableaus das Überleben der Demokratie(n) zu sichern.
Wer soll dies leisten? Oder, anders gefragt, wer soll – und kann – mitmachen?Jede/jeder, die/der unser System wieder auf eigene und tragfähige Beine stellen will. Dazu ist auch jeder eingeladen, der das bisherige System der Komplizierung mitverantwortet hat, wenn er sich dieser Simplifizierungsperspektive anschließen kann.
Da generell in unseren Entscheidungsgremien zwei Gruppen kaum oder nur sehr unterrepräsentiert vertreten sind, seien hier explizit deren Engagement gefordert: Man wünschte sich für diese Aufgaben besonders, dass die „Alten“ und die Mütter mitmachten. Aktiv, als Mandatsträger, ohne Quote, ganz selbstverständlich. Und wenn man beim ersten den oben genannten zweiten Schritt (Gang in die Politik) mitbedenkt: Politische Führung, in der selbstverständlich ältere Menschen und Mütter mitwirkten, käme mit Sicherheit auf eine andere Renten- und eine andere Familienpolitik als die heutige.
Fazit
Wir Ärztinnen und Ärzte haben nichts mehr zu verlieren. Wir müssen wieder lernen, uns zu trauen und unser eigenes Schicksal in die Hand zu nehmen. Dies zunächst in der Berufs-, besser aber in einem zweiten Schritt auch in der allgemeinen Politik. Seien wir es uns selbstwert!
Anschrift des Verfassers
Dr. Martin Gattermannn, Böhler Landstraße, 525826 St. Peter-Ording
(Veröffentlicht: Ärzteblatt Schleswig-Holstein 10/2005)
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Der EBM ist abgeschafft!
Satirische Betrachtungen zu einem umstrittenen Werk.
Martin Gattermannn
Der Regierungssprecher Sonder gab sich zerknirscht: "Für den Bereich der niedergelassenen Medizin gilt: Es entspricht der Wahrheit, dass die Bundesregierung mit sofortiger Wirkung den EBM außer Kraft gesetzt hat. Wir bitten alle Betroffenen, besonders die beteiligten Ärzte, um Verständnis für unser Vorgehen. Wir bestätigen, dass die Veröffentlichungen und Vermutungen der letzten Tage im Kern zutrafen und dass tatsächlich das gesamte deutsche Gesundheitswesen, ohne darüber aufgeklärt worden zu sein, seit zehn Jahren an einem großen Experiment teilnahm, weisen aber darauf hin, dass dieses schon von der Vorgänger-Regierung begonnen worden war. Einzelheiten werden in Kürze bekannt gegeben."
Die Vorgeschichte
Entstanden war das Experiment "Suppression gesellschaftlicher Teilbereiche" in vier deutschen soziologischen Instituten, von denen zwei Direktoren sich für den medizinischen Teil als besonders qualifiziert erwiesen, weil sie vor ihrem eigentlichen Studium jeweils ein Semester Medizin studiert hatten. Das Studiendesign sah unter anderem vor:
1.) Welche Eingriffe halten Teilnehmer an einer offenen Teilgruppe unserer Gesellschaft aus, ohne ihr Zusammenwirken aufzugeben?
2.) Welche Deformierungen in Binnenprozessen lassen sich von außen erzeugen, insbesondere, welche Entsolidarisierungsgrade lassen sich mess- und reproduzierbar erreichen?
3.) Welche Mehrarbeit nehmen Teilnehmer einer Teilgruppe der Gesellschaft hin, wenn ihnen zusätzlich die materiellen Mittel fortlaufend gekürzt werden?
Einstieg in die "heiße Phase" des medizinischen Teils sollte ein Gesetzgebungsfeuerwerk des Gesundheitsministerium bedeuten, um zunächst die Führungsstrukturen der etablierten Gruppen, besonders in der Ärzteschaft, zu zerstören. Beabsichtigt und erreicht wurde ein Tempo, das die demokratisch strukturierten Organisationen schon bald nicht mehr mitgehen konnten. Mechanismus des Binnenstresses waren neben der materiellen Deprivation besonders administrative Arbeitsüberhäufung aller und der Neid der Subgruppen untereinander.
Abbruchkriterien im späteren umfassenden Feldversuch sollten sein (bereits bei Erreichen eines Kriteriums sollte der Versuch enden):
1.) Sinken der Lebenserwartung der Gesamtbevölkerung um mehr als ein Jahr.
2.) Konkurs von mehr als 50Prozent der Krankenkassen.
3.) Konkurs von mehr als 80Prozent der Niedergelassenen.
4.) Verlust von mehr als 90Prozent der Krankenhausbetten.
5.) Durchschnittlich weitere Wege als 100 km und mehr als ein Jahr Wartezeit für den einzelnen Patienten beim Facharztbesuch.
6.) Das Übersteigen behandlungsbedürftiger Depressionen bei mehr als 50 Prozent der beschäftigten im Gesundheitswesen.
7.) Entdeckt werden des Experimentcharakters dieser vorgeblichen Gesundheitspolitik.
Der Versuch klappte über lange Jahre perfekt. Die einzelnen Partizipienten am System versuchten sich in Übererfüllung zu übertreffen. Beispielsweise löste die Vorschrift einer Zwangsfortbildung kaum Proteste, sondern vielmehr eine bunte Palette freiwilliger Zertifikate aus. Ärztliche Langzeitterminplanungen folgten bald nur noch den Diktaten der Fortbildungsindustrie. Die postdemokratische Kontrolldiktatur, wie viele Einsichtige die gesundheitspolitische Landschaft seit einigen Jahren empfanden, herrschte also gar nicht real, sondern war experimentiell-fiktional. Besonders absurd schien den Experimatatoren, dass Niemandem die Unlogik auffiel, dass bei sich zeitgleich abzeichnendem Ärztemangel im Niedergelassenenbereich ein Berufsverbot (Niederlassungsentzug). mit dem die Zwangsfortbildung strafbewehrt war, sich würde niemals umsetzen lassen. Im Gegenteil: vorbestehende freiwillige Fortbildungszertifikate wurde in manchen Ärztekammerbereichen selbst dann noch von Ärztinnen und Ärzten beantragt und Ihnen zugesprochen. als die Zwangsfortbildung schon längst Gesetz war.
Im Folgenden sollen die groben Strukturen des Schicksals der niedergelassenen Medizin, soweit sie gesetzlich Versicherte betrafen, erhellt werden. Die Initiatoren sprachen dabei immer von gezielten Stressoren, die sie einsetzen und deren Effekte sie messen würden, niemals von Schikanen oder gar Willkürakten. Da aber die unfreiwilligen Testteilnehmer dies nicht wissen konnten, empfanden sie die meisten Führungsvorgänge als irrational und abstrus.
Die Bedeutung der Desease-Management-Programme (DMP)
Die Initiatoren wollten für ihr Experiment etwas völlig Neuartiges schaffen: Diagnostik- und Behandlungskorsetts, die alle Beteiligten in ein riesiges Netzwerk aus Bürokratie und Dokumentation zwangen. Sie nannten dies neudeutsch DMPs. Gestartet wurde mit Diabetes mellitus. Man ließ die Beteiligten Fragebögen aushandeln, die in einem erkennbaren Missverhältnis von Aufwand und vorgeblichem Zweck standen. Die angestrebte Rücklaufquote (wegen angeblicher Fehler der ausfüllenden Ärzte) von 100 Prozent wurde nur knapp verfehlt. Besonders stolz war ein durchführendes Institut auf seinen Einfall, dass die Patienten dann die korrigierten Bögen jedesmal wieder unterzeichnen mussten. Als auch diese Bedingung widerstandslos befolgt wurde, ließ man sie fallen. Eine beabsichtigte Fehlerquelle (für das Kreatinin wurde ein sehr schwach gedruckte Kommastelle so eingefügt, dass nahezu alle Angaben eine 10-er-Potenz zu hoch waren) ließ man, wenn sie erfolgreich war, bewusst ungerügt. Auch das fiel Keinem auf. Weil trotzdem ein unglaublich hoher Beteiligunsggrad erreicht wurde, schickte man die Fragebögen angeblich nach Vietnam. Selbst die Alarmmeldungen über diese Datenschlamperei half nur so wenig, dass man dann die ausgefüllten Bögen schließlich ganz verschwinden und die Ärzte alles neu einreichen ließ. Kurz vor Abbruch des Gesamtexperimentes war noch ruchbar geworden, dass die Krankenkassen die ohnehin kärgliche Zusatzvergütung aus Geldmangel ganz einstellen zu wollen vorgaben.
Die sogenannte Praxisgebühr
Sie wurde mit dem ausschließlichen politischen Ziel, die Kassenbeiträge (und damit die Lohnnebenkosten) zu senken, Anfang 2004 auf den Weg gebracht. Selbst als noch nach 18 Monaten keine einzige Krankenkasse dieses Versprechen eingelöst hatte, konnte man nur sehr leise Forderungen hören, diesen Versucht wegen erwiesener Unwirksamkeit wieder einzustellen.
Die Ärzteschaft, ohne irgendeine Kompensationsmöglichkeit zur Eintreibung dieser Gebühr verpflichtet, trug zudem noch völlig einseitig das prozessuale Risiko.
Die Krankenkassen aber wurden angewiesen, die sogenannte Praxisgebühr als Lockvogel für die diversesten Programme einzusetzen. Es war dem einzelnen Patienten durchaus möglich, gleich an drei oder vier solcher Programme teilzunehmen. die ihnen alle die Ersparnis dieser Krankenkassengebühr versprachen. Und das selbst dann, wenn er wegen massiv gestiegener Eigenanteile der Verarmung nahe schon längst von dieser Gebühr kraft Gesetzes befreit war.
Um ärztliche Proteste zu ersticken. wertete die Gesundheitsministerin ärztlichen Widerstand als "Agitation in den Sprechzimmern", ohne zu erkennen, dass die Hauptdiskussionen nicht dort, sondern am Empfangstresen und in den Wartezimmern unter den Patienten selbst geführt wurde.
Die von den Experimentplanern vorausberechnete Entsolidarisierung von Patienten und Ärzten durch die Kassengebühr, die man sarkastischerweise Praxisgebühr hieß. fand nicht nur nicht statt. sondern verkehrte sich eher zur Solidarisierung ("Herr Doktor, ich weiß, man hat Ihnen das alles ja auch nur aufgezwungen") und kollektivem Ohnmachtsgefühl.
Die letzten Gefechte
Unmittelbar vor der Aufdeckung der gesamten Gesundheitspolitik als Experiment wurden die Veranstalter immer kühner. Patienten- und Arztkarten mit massiver Informationsbeladung bei objektiv sehr unbefriedigender Datensicherheitsregelung, Ausweitung der DMPs, Diversifikation ärztlicher Qualifikationen als ständige Rezertifizierung, ohne dass dafür irgendwelche materiellen Ausgleiche geschaffen worden wären, etc.Highlights besonderer Art waren die Einfälle, Niedergelassene für die Blutdruckmessung und das Ausfüllung von Rehabilitationsanträgen mehrstündige Zwangsfortbildungsmodule absolvieren zu lassen.
Die letzte Steigerung: Der "neue" EBM
Fünf Jahre nach dem avisierten Datum wurde ein Konvolut von mit unsäglichen mathematischen Kopplungen versehenen Abrechungsziffern zum 01. April 2005 in Kraft gesetzt und EBM "2000plus" getauft. Man hatte seitens der Studienplaner fest erwartet, dass mit diesem widersprüchlichen und unlogischen Machwerk für zwei Wochen die gesamte ambulante Versorgung zusammenbrechen würde. Allerdings brachen nur die Hotlines der KVen, der Softwarefirmen und der Berufsverbände, mithin zweitweilig das gesamte Telephonnetz zusammen, während die Patientenversorgung unbeeinträchtigt blieb.
Spiele um den "neuen" EBM
Die große Duldsamkeit der Betroffenen und die überraschende Wirksam-keit immer aberwitzigerer und schikanöserer Einfälle um das Instrument "EBM" herum führten schließlich auf Bundesebene der Versuchsleiter zu einer gewissen Zurückhaltung, fast Verzagtheit. Die für Mitte Juni vorgesehene Auflage, Rezeptgebühr-Befreiungskarten aller und Personalausweise persönlicher Unbekannter Patienten obligatorisch als Photokopie in der Praxis vorhalten zu müssen und die für das Ende dieses Monats erdachte Auflage, dass Chronikerziffern nur dann abgerechnet werden dürften, wenn sie bereits ein ganzes Jahr nach dem neuen EBM erbracht worden sind (und somit frühestens ab III/2006) - beide Auflagen natürlich rückwirkend für das laufende Abrechnungsquartal - kamen zum Leidwesen der kreativeren Planer nicht mehr zum Einsatz. Stattdessen setzte sich die Linie durch, zunächst die Auswirkungen des ersten Quartals zu analysieren. So blieb es einer nördlichen Landes-KV vorbehalten, die Verwirrnis zu toppen:
Am 20. Juli und somit tatsächlich zehn Tage nach Abschluss der letzten Abrechungen erklärte sie per newsletter die Behandlung des Diabetes mellitus als "metabolische[r] (= Stoffwechsel) Erkankung" für geeignet, nach der Betreuungsziffer 03001 vergütet zu werden. Dass zu diesem Zeitpunkt alle Abrechungen natürlich schon abgeschlossen waren, übersah man dabei geflissentlich.
Die Bombe platzt
Ohnmachtserleben der einzelnen Ärztin und des einzelnen Arztes auch in der Wahrnehmung dessen, was an der Misere die eigenen berufspolitischen Vertretungen mitverursacht hatten, mündete in flächendeckende Resignation. Die Abwärtsspirale in der Wertung ärztlicher Arbeitsbedingungen beschleunigte sich zusehens.
Da trat plötzlich ein kleiner Landarzt aus dem Norden auf. Andersens Märchen von "des Kaisers neuen Kleider" eingedenk begann er zu durchschauen, fasste all seinen Mut zusammen und rief es aus: "Der Stress ist nicht echt." Nicht kollektive Hysterie, sondern kühle Planung wirke. Man habe alle hinters Licht geführt.
Man wollte ihn schon wegtragen wegen "Ruhestörung" und Zweifeln an seinem Geiste, schlimmer noch, wegen seines Verstoßes gegen den Mainstream, als ein Alter mit grauem Haar laut zu denken begann: Vielleicht hat er Recht. Vielleicht sind unsere tagtäglichen Albträume nur schlimme Träume. Vielleicht geht alles doch wieder vorüber. Und mehr und mehr schlossen sich ihm an. Die Bombe war geplatzt.
Ausblick
In der besagten Pressekonferenz unseres Regierungssprechers Sonder hieß es weiter: "Wir setzen die ursprüngliche Planung für die Zeit nach dem Studienende mit sofortiger Wirkung in Kraft. Der EBM wird und bleibt abgeschafft, ambulante ärztliche Leistungen werden nach der alten GOÄ, die weiter gelten wird, mit einem Steigerungsfaktor von 1.5 direkt mit den Kassen abgerechnet. Lassen Sie mich hinzufügen: In einem Punkt haben die Studienplaner, deren Ziele sonst ja weitestgehend erreicht wurden, geirrt. Die prognostizierte Entzweiung zwischen den Patienten und ihren Ärzten fand nicht statt. Wir gestehen dies ein und danken den Patienten und den Ärzten für ihre gegenseitige Treue, die zu keinem Zeitpunkt gefährdet war. Die Politik, die von ihr einsetzbare Wissenschaft und die Interessenvertreter im medizinischen Beziehunsgeflecht müssen sich entschuldigen für das Leid, das sie den vermeintliche Schwächsten im System, den (be)handelnden Menschen, zugefügt haben. Patienten und Ärzte sind die einzigen Gewinner, weil sie dieses zukunftsunfähige System einer Kontrolldiktatur durchschaut und gebrochen haben!"
Dr. Martin Gattermannn, Allgemeinarzt, Böhler Landstr. 5, 25826 St. Peter-Ording
(Veröffentlicht: Nordlicht 08/2005)
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Vom EBM zu lernen heißt nachdenken zu lernen
Doctor-Bossing
Martin Gattermannn
Diese Zeilen entstehen in den Erholungspausen an einem ersten Quartalswochenende, dessen erzwungener Hauptzweck die Umänderungen zahlreicher Abrechungsziffern beispielsweise für die Entbudgetierung oder die Impfziffern im Anwendungs-Regelwerk meines Praxiscomputers ist. Sie entspringen eher heiligem Zorn als unheiliger Resignation - sie sollen dem Leser weniger Trost spenden, sondern ihm vielmehr Mut machen.
Nein, es ist wirklich nicht das Problem, statt einer „2“ eine „03115“ einzugeben. Irgendwie wirkt, finde ich, letztere Zahl ja sogar viel logischer als die alte - sie scheint den Fortschritt unseres Wissens widerzuspiegeln. Vielleicht lernen wir sie sogar aus lauter Gewohnheit noch zu lieben (außerdem erleichtert ihre schwierigere Handhabbarkeit, unsere Zeitvorgaben leichter zu erfüllen: 15 Sekunden Suche nach der richtigen Ziffer bedeutet hier, dass nur noch 105 Sekunden am Patienten „gearbeitet“ werden muss, um die zweiminütige Zeitvorgabe zu erfüllen!).
Das Versagen der Berufspolitik
Richtig komisch wirkt der neue EBM allerdings dann, wenn man sich die Veränderungen im Detail ansieht. Ich meine nicht die Punktwerte, sondern die Inhalte. So langes Kreißen für so wenig Kind! Da hatten wohl alle Berufsverbände und andere Kongregationen, freiwillige (fachärztliche Gruppierungen) und Zwangsorganisationen (die Kassenärztlichen Vereinigungen), jahrelang nahezu alles kritisiert und bekämpfen zu wollen vorgegeben, was von diesem neuen Bestseller (Startauflage über 100 000!) vorab bekannt wurde. Und jetzt: Ein offensichtlich praktisch unverändertes Katastrophendokument wird auf uns helfende Zunft losgelassen, unter dem unsere Patienten und wir leiden müssen, und unsere Verbände überschlagen sich jetzt statt im Widerstand im Eifer, uns darin zu schulen, uns alle Kniffe und Tricks zu zeigen, wie wir uns individuell mit Gewinn aus der Affäre ziehen könnten.
Einige - und ich bekenne mich, zu ihnen zu gehören - hatten gehofft, das Werk, dessen Start immer wieder verschoben worden war, würde auch zum heutigen Tag nicht verbindlich werden können, weil es ja schließlich noch völlig unfertig war. Sie haben ja zum Teil Recht behalten: Das Werk ist noch nicht fertig. Allerdings ist es leider trotzdem schon Realität und verbindlich.
Gebrochenes Versprechen
Warum kam es? Irgendwann war versprochen worden, dass damit feste Punktwerte verbunden seien. Der geneigte Leser weiß aber, dass davon schon längst keiner mehr spricht. Man meint es ja gut mit uns: Alle Ziffern fünfstellig (wir wissen doch spätestens seit der genauso sinnlosen Änderung der Postleitzahlen, dass viele Menschen sich sehr wohl bis zu vier Stellen merken können, aber bei fünf oft scheitern) - der höchstmögliche Kompliziertheitsgrad. Mit einem Apercu verweise ich auf die Delikatesse, dass die alte „l“ nunmehr dreifaltig in Gestalt einer „03110“, einer „03111“ und einer „03112“ erscheint, rein nach dem Lebensalter der Patienten rubriziert. Die Erkennung des Lebensalters meiner Patienten gelingt meinem Computer sehr zügig und fehlerfrei! Unterschiedlichen Punktzahlen (nach M, F und R) kannten wir ja schon, aber warum jetzt auch die Ziffern unterschiedlich sein müssen, bleibt ein süßes Geheimnis der Macher.
Richtig gut passen die Komplexziffern in unsere Zeit. Hier ist Tüfteln und Tricksen - zu doktordeutsch die Vollständigkeit der Erfüllung des obligatorischen Teils der Leistungsinhalte - Lebenselixier, zumindest unvermeidbar, will man beim großen Tortenstück nicht passen müssen. Es erinnert mich an den Rabatt-Teil unserer Schöne(n)-Neue(n)-Konsumwelt, in der man beim Kauf einer Sesselgarnitur an einem bestimmten Wochentag ja ohne Weiteres völlig kostenlos einen großen Plastikgartenzwerg, einen Brieföffner, eine Taschenlampe (ohne Batterien) und 100 Lufthansa-Punkte gratis dazubekommen kann. Oder hat hier vielleicht der gewerbliche Handel die Idee unserer Komplexziffern gewissermaßen vorab plagiatisiert?
Will man bildlich einen Schritt zurücktreten und die Sinnhaftigkeit des neuen Schlüsselwerkes begründen, kann man nicht umhin: Es geht vereinfacht nur darum, einen unverändert gleichgroßen Haufen Geld auf die unverändert gleichgroße Schar der Ärztinnen und Ärzte zu verteilen. Noch hat mir niemand eine neue konkrete größere und wie auch immer sonst geartete Gerechtigkeit auch nur versprochen, geschweige denn bewiesen. Also: Vermutlich kommt bei der Verteilung nach dem neuen EBM „unterm Strich“ das Gleiche heraus wie zuvor. Änderungsgewinner und -verlierer wird es besonders am Anfang geben, aber nach kurzer Anlauf- und Internalisierungsphase werden uns die Geldströme wieder sehr vertraut vorkommen.
Der transparente Vertragsarzt
Und nun sind wir beim eigentlichen Grund solch fundamentalen Umbruchs, der jeden von uns bei voll weiter laufender ärztlicher Arbeitsbelastung zig Stunden unbezahlter Zusatzarbeit beschert, bis wir begriffen und uns gewöhnt haben: Unsere Arbeit soll „transparenter“, das heißt von außen leichter kontrollierbar werden, wohl weil man uns Ärztinnen und Ärzten eine hohe kriminelle Energie zuschreibt, die es einzudämmen gelte. Risiken von Verdienstausfällen bei Anfangsirrtümern tragen dabei ausschließlich wir - ebenso wie die oft erheblichen finanziellen (Schulungs-)Kosten. Kurios dabei ist, dass wir dafür dann auch noch Fortbildungspunkte einheimsen. Ich empfinde das stupide Pauken neuer Abrechungsmodalitäten auch nicht im Entferntesten als eine Steigerungsfähigkeit meines ärztlichen Wissens und Könnens. Auch gibt es hier nichts aufzufrischen. Was uns bei dieser frustrierenden Tätigkeit dann auch noch fortbilden soll, mögen mir unsere „Großkopferten“ gern einmal erklären. Ich fürchte, es selbst dann nicht verstehen zu können.
Die Erneuerungsautomatik als perpetuum mobile
Ich überschaue nunmehr 14 Jahre Niederlassung und habe schon manchen Neuerungsquatsch mitmachen müssen. Dieser stetige oktroyierte Wandel ist gewissermaßen die Tradition in unseren heutigen Zeiten! Gegen die erfahrenen Kapitäne, die schon mehrere Jahrzehnte bürokratischer Behinderung ihrer eigentlichen ärztlichen Tätigkeit aufweisen können, bin ich allerdings ein noch recht naseweiser Leichtmatrose.
Wenn wir in unserer ärztlichen Arbeit bei einem Patienten zu dem Punkt kommen, bei dem uns klar geworden ist, dass eine restitutio ad integrum nicht mehr möglich ist und die Defektheilung das Ergebnis ärztlichen Bemühens bleiben wird, kann das gemeinsame Suchen nach dem Sinn einer solchen Erkrankung Gesprächsinhalt sein. Ich halte dies aus einer grundsätzlichen humanistischen Perspektive immer wieder für geboten und tröstend. So also auch hier und heute: Versuchen wir, den Sinn im Unsinn zu finden.
Ist es nicht grandios, wie uns unser Funktionärsapparat - aus eigenen Reihen der berufspolitisch unteren Chargen kommt dieser Quatsch ja nie -uns zum Teil sehr alten Haudegen in etwa fünfjährigen Intervallen immer ein fundamentales Umdenken zumutet, nein, zutraut? Wie man sich darauf verlässt, dass eine so große Herde jede Kehrtwendung mitmacht, und unser Verstand sich jeglicher neuen Verbiegung anstandslos unterordnet? Ein Beispiel: So war in der jüngsten Vergangenheit mit großem individuellen Programmieraufwand Diagnose/Leitsymptom/erlaubte physikalische Therapie, Gesamtmenge und Frequenz so umzusetzen, damit eine Verordnung physikalischer Therapie nicht praxisablaufhemmend umständlich jedes Mal nachgelesen werden musste (Stichwort Heilmittelkatalog). Übrigens verunmöglichte auch hier die völlige Abwesenheit einer inhaltlichen Logik das sichere Auswendiglernen. Und dann kam vor einem Jahr praktisch alles wieder neu (Indikationsschlüssel) - und auch wieder mit neu anzuschaffenden Nachschlagebüchern. Und: Der Weg in den seinerzeit revolutionär neuen EBM 96 - war er nicht genauso beschwerlich wie jetzt der Weg aus ihm heraus? Warten wir nicht blutenden Herzens auf die neue GOÄ? Erwärmen wir nicht unsere Herzen am Qualitätsmanagement, an den DMPs und so weiter???
Qualitätssicherung oder Qualität ärztlicher Arbeit
Was ich mir von keinem noch so qualitätssichernden Funktionärskollegen (hier sei die männliche Alleinansprache erlaubt, weil dies eine typische Männerwirtschaft ist) einreden lassen will: es mag sein, dass meine Arbeit besser kontrollierbar, d. h. ich besser disziplinier- und sanktionierbar werde. Aber an der Qualität meiner Arbeit am und mit dem Patienten verbessern all die Neuerungen nicht das Geringste. Im Gegenteil: Durch die verlorene Zeit (und die sich abnutzende Motivation) in den Umstellungs- und Anpassungsphasen fehle ich meinen Patientinnen und Patienten, meiner Familie, nicht zuletzt mir selbst.
Wenn ich, liebe Kollegen mit Führungsfunktionen, Ihre Anliegen und meine Bedürfnisse gegeneinander abwäge, kann ich nur feststellen, dass Sie mir unendlich viel Zeit und, schlimmer noch, Freude an meinem Beruf nehmen, ohne irgendwo irgendetwas wirklich zu verbessern. Unsere nachdemokratische Kontrolldiktatur, die auch unsern Medizinwesen knebelt und langfristig zerstört, ist nicht gottgewollt, sondern menschengemacht. Warum kehren wir auf unseren Holzwegen nicht um?
Bossing
In der Arbeitswelt spielt „Mobbing“ eine zunehmende Rolle, ein Phänomen, das im potenziell Bösartigen in jedem von uns und in der Angst um den Arbeitplatz wurzelt. Begrifflich etwas weniger geläufig ist das „Bossing“: Hier verläuft der Mobbing - dem Machtfluss vertikal in den Machtstrukturen: Der Superiore quält den Inferioren. Und als solches empfinde ich Ihren Umgang mit uns Ärztinnen und Ärzten, die all’ Ihre Umsetzungen staatlicher und sonstiger Vorgaben ausbaden müssen. Falls Sie zweifeln, lassen Sie doch die einfache Gegenprobe zu: Fragen Sie das Volk, also uns Niedergelassene, ob es den neuen EBM will oder nicht. Wagen Sie die Befragung Ihrer Basis. Wir sind doch das Volk!?!
Und was geschieht mit den „Alten“?
Und noch ein Letztes, das ich, der ich zwar keinerlei Motivation, aber wenigstens noch die Kraft zur Schulterung auch dieses Änderungsvorgangs zu haben glaube, zu bedenken geben möchte: Ich erinnere an diejenigen, die ihre ärztliche Laufbahn abzuschließen beginnen, die über eine lange Berufserfahrung verfügen. Sie, die uns Jüngere in das komplexe System niedergelassener Medizin aufgenommen und uns oft geholfen, unser Tun gespiegelt und uns Hineinwachsende „qualitätsgesichert“ haben zu einer Zeit, als man diesen neudeutschen Begriff noch gar nicht kannte und er auch nicht zur Waffe geformt worden war, lässt unser System, wenn sie den jetzt anstehenden Wandel nicht mehr schaffen sollten, einfach stehen. Es beraubt sie ihrer Kassenarztexistenz, völlig unbeschadet, ob sie Vieles vielleicht nicht noch viel besser können als wir Jüngeren, die uns jetzt noch mit wandeln lassen. Eine Gesellschaft, die in sehr großem Stil die Ehrfurcht vor der Lebensleistung des Älteren verloren zu haben scheint, in der kaum noch ein Arbeitsverhältnis in Würde zu Ende gebracht werden kann, sondern regelhaft Frühverrentung und Dauerkrankschreibung den Austritt aus der aktiven Arbeitswelt markieren, ist kalt, letztlich grausam und inhuman.
Unser berufliches Schicksal als Fokus des gesellschaftlichen Wandels
Ich persönlich glaube, dass unsere Gesellschaft auf dem derzeitigen Weg nicht einmal mehr ein Jahrzehnt wird überstehen können, einfach, weil die materiellen und geistigen Kosten nicht mehr lange tragbar sein werden. Ich fürchte, dass unser aus millionenfachem Kriegstod geborenes absolut erstrebenswertes demokratisches System dann den Rattenfängern von rechts oder links zur Beute werden wird.
Was ist - heute - zu tun? Wir sollten aufhören, die immer skurriler werdenden Mutationen unserer medizinischen Landschaft stumm hinzunehmen und „möglich zu machen“. Wir sollten aufhören, den Quatsch unserer Auflagen unseren Patienten zu begründen. Wir sollten unserem berufspolitischen Vertretern Mut machen, laut nein zu sagen. Wir haben eine intellektuelle und moralische Pflicht, uns - auch für unsere gesamte Gesellschaft - zu wehren. Die Kontrolldiktatur unserer Zeit ist nicht ein notwendiges Übel einer satten Wohlstandsgesellschaft, sondern sie erstickt unsere Demokratie. Dieser Prozess beginnt nicht erst, sondern, so fürchte ich, er ist schon viel weiter gediehen, als Viele dies heute erkennen. Es bleibt zu hoffen, dass er noch reversibel ist.
Ausblick und Appell
Die „kleine“ Katastrophe, die für unsere tägliche Arbeit der EBM 2000plus bedeutet, verstehe ich als ein Fanal. Wir sollten die Zeichen verstehen und versuchen, auf dem absurden Weg in den „qualitätsgesicherten Kontrollstaat“, dessen feudale Führungsschicht, die sich ja auch durch die von ihr selbst geschaffene Komplexität rechtfertigt und die sie gut ernährt, sich vom Volk immer weiter entfernt, umzukehren. Nehmen wir dabei alle mit, auch unsere Alten. Dafür ist es hoffentlich noch nicht zu spät.
Dr. Martin Gattermannn, Böhler Landstr. 5, 25826 St. Peter-Ording
(Veröffentlicht: Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt, 8/2005, Seiten 39-42)
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EBM 2000plus
Miserable Dienstleistung
Martin Gattermannn
Der neue EBM ist eine miserable Dienstleistung unserer Standesvertretung an uns. Die gleiche Menge Geld wird auf die gleiche Zahl Ärzte verteilt und, wie zu vermuten ist, nach einer Umstellungsphase auch in gleicher Weise. Das heißt, dass der Prozess der Honorarerreichung ohne den geringsten Vorteil für uns in kaum noch erträglicher Weise erschwert wird. Bei meiner Ehre als Arzt lasse ich es mir nicht nehmen, dies auszusprechen: Der neue EBM verbessert nichts, er spiegelt vielmehr die Arroganz der Macht (Politik, Kassen) und das Versagen unserer teuer bezahlten Standesvertretung dar. Er ist nicht Kompromiss, sondern Diktat. Es bleibt nur zu hoffen, dass sich der sich abzeichnende Ärztemangel verschärft. Wir könnten ohne jegliche Zusatzkosten 40 Prozent mehr Arztkapazität haben: Wir müssten nur dieses administrative Waterloo überwinden! Ein Beispiel für die Verlogenheit der Politik:Vor 18 Monaten wurde die so genannte Praxisgebühr ausschließlich zur Senkung der Krankenkassenprämien erzwungen. Bis heute hat keine Kasse die Beiträge gesenkt - das Verprechen wurde gebrochen. Warum ist niemand Manns genug, die bedingungs- und ersatzlose Rücknahme dieser Gebühr zu fordern oder gar durchzusetzen? Qualifikationen mit 16 Stunden Schulung für das Ausfüllen des Reha-Antrags der Kassen, der dann (bei vier Cent/Punkt) für vielminütige Arbeit neun Euro bringt - und vermutlich doch abgelehnt wird. Schulungen in Blutdruckmessung für ärztliches und nichtärztliches Praxispersona l- kann das jemand einem geistig Wachen erklären?
Gott schütze dieses Land vor seiner Bürokratie, bevor es vollends zerbricht. Und uns Ärzte vor unseren Funktionären, bevor der letzte Niedergelassene resigniert hat und verbittertist. Was droht aus diesem nach wie vorschönsten aller Berufe zu werden? Was haben wir eigentlich verbrochen?
Dr. Martin Gattermannn, Böhler Landstr. 5, 25826 St. Peter-Ording
(Veröffentlicht: Nordlicht 06/2005)
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Bogen überspannt
Martin Gattermannn
Von 4.000 Ärztinnen und Ärzten sind 613 bei den Schulungen gewesen. Im Laufe des Artikels reduziert sich deren Zahl um weitere zwei Drittel (213), die wiederum nur etwa die Hälfte (124) die Fragebögen vollständig ausgefüllt haben. Von diesen gaben 74 Prozent an, dass ihre Einstellung zum QM „eher zum Positiven verändert“ habe. Dies führt dann dazu, dass die Autoren folgern, dass KV-Mitglieder Qualitätsmanagement wünschen.
Ich billige jedem Denkenden zu, Fakten für seine Zwecke einseitig interpretieren zu wollen. Aber hier ist der Bogen überspannt! Ich kann es auch ganz hässlich sagen: 97,5 Prozent. Ihrer Mitglieder haben sich nicht positiv über den Quatsch eines staatlich verordneten so genannten QM geäußert!
Ein staatlich verordnetes Qualitätsmanagement brauchen wir für unsere Praxen nicht. Obwohl ich persönlich große Sympathie für unsere drei Führungsköpfe hege und glaube, nein weiß, dass sie das Zeug haben, unser berufspolitisches Schiff durch die Untwetter der Zukunft zu steuern, verweigere ich ihnen hierin Verständnis und Gefolgschaft.
Dr. Martin Gattermannn, Böhler Landstr. 5, 25826 St. Peter-Ording
(Veröffentlicht: Nordlicht 01/2005)
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Arbeitsmedizinische und sicherheitstechnische Betreuung unserer Praxis - Geschichte einer Ent-Täuschung
Martin Gattermann
Im März 2002 wurden wir Niedergelassenen von der Ärztekammer aufgefordert, uns einer Kooperation unserer Ärztekammer mit der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege anzuschließen. Es wurde versprochen, dass die Ärztekammer „die gesamte Durchführung und Abwicklung der arbeitsmedizinischen und sicherheitstechnischen Betreuung“ übernehmen und sogar die Erstbegehung veranlassen würde.
Lange Zeit tat sich nichts, und seit Beginn März dieses Jahres überschlugen sich binnen weniger Wochen die Ereignisse. Schulungsterminvorschläge und Fragebögen folgten in kurzer Frequenz. Erste Skepsis keimte auf, als auf dem Eingangsfragebogen eine größere Liste der Selbsteinschätzung unserer „Kenntnisse zum Arbeitsschutz“ oder eine Offenbarung sehr substanzieller Art („Ich hätte ein schlechtes Gewissen, wenn sich eine Mitarbeiterin in meiner Praxis eine Infektion zuzöge“) abverlangt wurde.
In der Informationsveranstaltung gab es kein konkretes Serviceangebot, wohl aber neben düsteren Hinweisen auf Kontrollaktivitäten von Behörden endlich das, wonach das Niedergelassenenherz lechzt: einen Ordner. Endlich sind die anderen von den DMP-Programmen, den Gerätekontrollen und was weiß ich nicht sonst noch alles nicht mehr so einsam im Praxisregal.
Schade: Es bleibt dabei, dass unsere Zwangskörperschaften Ärztekammer und KV das Geschäft der Politik übernehmen, nämlich uns Ärztinnen und Ärzten durch Angstmacherei zu gängeln. Der tiefe Frust über nahezu alles, was das (berufs-)politische Umfeld zurzeit von sich gibt, wird willig genährt. Die Leidensfähigkeit der Angehörigen unserer Berufsgruppe ist wohl immer noch nicht ganz ausgetestet. Im Zweifel verhalten sich die durch Mandate demokratisch legitimierten Legislativen der Ärzte- und Kassenärzteparlamente, besonders aber deren gut verdienenden exekutiven Vorstände nicht solidarisch mit ihrem Volk, sondern kontrollierend und machtvoll als Behörden. Man muss sich im Ernst fragen, worin eigentlich noch der Vorteil der heutigen Aufgabenteilung gegenüber einer direkten Führung durch eine staatliche Behörde denn noch bestehen soll!
Vertane Chance: Hier hätte sich die Ärztekammer (ÄK) tatsächlich als modernes Dienstleistungsunternehmen etablieren können: Uns den Ärger und das juristische Gefährdungspotenzial der sicherlich von allen ungeliebten „betriebsärztlichen und sicherheitstechnischen Betreuung“ unserer Praxen - wie versprochen - so abzunehmen, dass dieses Ärgernis eliminiert ist. Und dass die ÄK im Zweifel ihre Arbeit, die sie in diesem Konzept für uns dann leistete, gegenüber staatlichen Kontrolleuren so verantwortet, dass uns Ärztinnen und Ärzten eben nichts geschieht. Dass solche Dienstleistung etwas kostet, ist klar. Aber das, was bislang beim Einsatz der ÄK herausgekommen ist, ist überflüssig, ärgerlich und in diesem Sinne eines optimalen Einsatzes recht unprofessionell. Unsere Gremien fordern von uns Ärzten permanent Anpassungsprozesse. Es bleibt der ÄK zu wünschen, dass sie ihren Dornröschenschlaf aufgibt und sich als moderner Dienstleister an die Seite ihrer Kammermitglieder stellt. Nicht mehr, aber auch nicht weniger!
Dr. Martin Gattermannn, Pestalozzistr. 16, 25826 St. Peter-Ording
Veröffentlicht: Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 06/2004
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Unter Chirurgen - Erfahrungen einer Assistenzeit als Allgemeinmedizin-Adept
Martin Gattermann
Dr. Martin Gattermannn, Pestalozzistr. 16, 25826 St. Peter-Ording
Veröffentlicht: Beilage zu "Zeitschrift für Allgemeinmedizin", Heft 6 vom 29, Februar 1988
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